印
改 て提出 てく い
．前払い金専用口 複数 口 登録を希望 場合 新規登録 て 再 提出 てく い
銀行 信用金庫 信用組合 農協
本店 支店 銀行 信用金庫 信用組合
農協
金融機関コ
口 番号
．太線枠内 記入 てく い
取扱者 ．登録 口 を変更 変更後 現在 口 を 欄 記入
会計課へ提出 てく い 変更 場合 変更事項 ○を けてく い
．新規 口 を登録 登録内容 変更 あ 依頼書を
注意事項
債権者登録書兼支払金口
振替依頼書
新規
変更
電話番号
印 請求書 印鑑 を使用 てく い 個人事業主 場合 生 月日 記入 てく い 立川市 支払金 いて 下記 口 振 込 を依頼
金融機関
金融機関コ
〒 住所
法人 個人
支店
代表者職氏 立川市長 殿
成 月 日
フリガ
債権者番号 業者番号
記入日
業態
口 義 ｶﾅ
担当部署 担当者様
FAX番号
現在 登録内容 金融機関
口 番号
。 )
．法人 ．個人事業主 生 月日 月 日
支店コ 普通預金 当 預金
口 義 ｶﾅ
新規 く 変更後 登録内容 ※ う 銀行口 場合 ､ 振込用口 を記入 てく い
支店コ 預 金 種 別 普通預金 当 預金
本店 支店
預 金 種 別
